HJELPER TRENING MOT BEKKENPLAGER?

Bekkenplager er et velkjent, men ofte smertefullt, fenomen for gravide.

Og det er fysioterapibehandling, med vekt på stabilitetsøvelser, som er den mest brukte form for behandling av bekkenplager. Men hvor effektivt er egentlig trening for å få bukt med smertene? Britt Stuge har tatt doktorgrad på kvinner som har slitt med vedvarende bekkensmerter etter svangerskap og fødsel, og kan vise til svært gode resultater med sitt behandlingsopplegg. Vi har spurt etter treningsprogrammet som gjør kål på smertene.

Individuell tilpasning av øvelsene

- Hvordan kan vi unngå bekkenplagene?

- Det hjelper sjelden å få utlevert et standard treningsprogram og tro at den ene oppskriften har effekt for alle, sier Stuge. - For det første vil en kvinne med smerter i symfysen gjerne ha behov for et annet opplegg enn en som har plager lokalisert lenger bak i bekkenet. Og for det andre er det ikke sikkert at øvelsene gjøres riktig – og da kan man faktisk risikere å trene seg verre. Kvinnene som var med i studien gjennomførte i hovedsak samme behandlingsopplegg, men selve gjennomføringen ble nøye tilpasset hver enkelt, fortsetter hun.

Stuge har mange års erfaring med fysioterapi for kvinner med bekkenrelaterte plager fra Fysioterapi AS på Majorstuen i Oslo. Og det var nettopp frustrasjonen over manglende kunnskap om hva slags behandling som ga dokumentert effekt, som gjorde at hun satte i gang med forskningsprosjektet. Kvinnene som deltok i studien gjennomgikk 11 fysioterapitimer over 20 uker med fokus på spesifikke stabiliserende øvelser, i tillegg til at de trente på egenhånd tre ganger i uken. Resultatene viser at kvinnene som gjennomførte opplegget hadde betydelig mindre smerter, bedre funksjon og livskvalitet enn kvinner som ikke trente. De gode resultatene vedvarte – to år etter fødsel oppga hele 85 prosent at de var uten problemer i hverdagen.

– Jeg kaller det et behandlingsopplegg, heller enn et treningsprogram. For det er ikke snakk om kun trening, og det er heller ikke nødvendigvis det å bli så sterk som mulig som er det sentrale. Det handler minst like mye om å se på hvordan man beveger seg i hverdagen, bli mer bevisst hvilke bevegelser man gjør til daglig. Det handler om å øke den motoriske kontrollen av muskulaturen i rygg og bekken, aktivere muskler som brukes lite eller ingenting, og å bedre samspillet mellom de ulike gruppene av muskler i bekken og rygg.

Flere trinn

Behandlingsopplegget besto hovedsakelig av leddmobilisering, motorisk kontroll, muskelkraft, kroppsbevissthet og trygghet. - Alle trinnene er viktige for å oppnå god effekt, men i ulik grad hos den enkelte. Hos noen kan man starte direkte med øvelser for kontroll og stabilitet. Hos andre derimot bør man heller starte med å endre det daglige bevegelsesmønsteret, lære seg å slappe av i de såkalte globale musklene, og redusere frykt for bevegelse, før man kan oppnå effekt av stabiliserende trening. Det er viktig å se på måten man bruker kroppen på, om det er bevegelser i hverdagen som kan eller bør gjøres annerledes. Det er også viktig å avdekke hva som fremprovoserer smerter. Noen opplever det å bøye seg ned for å løfte opp babyen sin som smertefullt, og da er det et viktig poeng å forsøke å finne en måte å hjelpe på.

Muskler i samspill

- Fysisk aktivitet er generelt å anbefale, og det å holde seg i form er jo noe man bør gjøre gjennom hele livet. Men når det gjelder trening i den hensikt i å redusere plager i bekken og rygg, er det ingen vits i å gjennomføre trening i form av en haug med øvelser hvis man ikke gjør det riktig, fremholder Stuge. - Når pasienter kommer til meg og sier de er helt avhengige av å trene for å holde ryggsmertene i sjakk, da lurer jeg på hva slags øvelser man egentlig gjør? Sannsynligvis trener man her på de muskler som allerede er sterke, mens man ikke får tak i de musklene som er svake. Da blir treningen en måte å styrke de sterke musklene, slik at de kan kompensere for de svake som lurer seg unna – og så opprettholder man samtidig kanskje årsaken til smertene, forklarer hun.

Musklene i buk og rygg kan deles i det som gjerne kalles dyp muskulatur og overfladisk muskulatur. Enkelt sagt er den overfladiske muskulaturen de musklene som ligger ytterst og som vi kan ”se fra utsiden”. De dype musklene ligger rundt ryggsøylen og i buken. De overfladiske musklenes oppgave er å bevege kroppen, mens de dype musklenes oppgave er å styre og finjustere bevegelse av bekkenet- og ryggens ledd. De overfladiske og dype musklene jobber ideelt i et samspill, og det er ofte slik at dette samspillet ikke fungerer optimalt hos mennesker med rygg- eller bekkenplager. Ikke uvanlig ser man at den dype muskulaturen kobles senere inn enn normalt hos denne pasientgruppen, og det er også funn som dette som har bidratt til at såkalt coretrening, eller trening av kjernemuskulatur er blitt en kjempehit på treningsfronten de siste årene. På treningssentre så vel som hjemme har både baller, brett, stenger og andre remedier blitt tatt i bruk for å klare å få tak i den dype muskulaturen.

Ingen øvelse er bedre enn måten den gjøres på

- Det er kjempeflott at det er blitt en trend og at dette kan motivere til økt fysisk aktivitet, svarer Stuge. - Men i samme åndedrag vil jeg skynde meg å si at mye av de øvelsene som gjøres på ulike core-timer er ganske uhensiktsmessige, om hensikten med treningen er å redusere smerter i bekken og rygg. Det finnes ikke så mye forskning ennå som kan dokumentere hvor effektiv slik trening faktisk er for aktivering av den lokale muskulaturen. Men det er gjort noen arbeider som har sett på effekten av trening med ball. Disse viser at det å sitte på en ball ikke behøver å aktivere den lokale muskulaturen automatisk. Antakelig er det slik at det er viktigere hvordan man sitter enn hva man sitter på. Å sitte med rygg og bekken i midtstilling anses som optimalt for å aktivere den lokale muskulaturen, enten om man sitter på en stol eller en ball. Klarer man å sitte med ryggen i en avbalansert midtstilling, er det bra å sitte på en ball, men det er ingen vits i å sitte på ballen bare for å sitte på den. Hvis stabilitetstreningen går på bekostning av muskelkontrollen kan man i verste fall sitte seg verre, enten man sitter på en stol eller en ball. Derfor liker jeg å si at ingen øvelser er bedre enn måten de gjøres på! Hver enkelt øvelse kan gjøres på ulike måter og med ulik effekt, og det er vist at det er en sterk sammenheng mellom kvalitet på utførelse av øvelser og reduksjon av smerte. Det er viktig å ha kontroll på den lokale muskulaturen før en bevegelse startes.

Og ofte er det slik at det er lette aktiviteter som vi holder på med over tid, for eksempel å sitte eller stå, som provoserer frem plagene. Studier tyder på at pasienter med smerter som provoseres frem av dette, ikke klarer å holde rygg og bekken i midtstilling. De mangler dynamisk kontroll over den dype muskulaturen, selv om de ofte er sterke i den overfladiske muskulaturen.

- Hvilke øvelser er hensiktsmessige for gravide som vil forebygge bekkenplager?

- Knebøy – med rygg og bekken i midtstilling - er generelt gunstig. Det er en øvelse som aktiverer alle de store musklene i bena og i setet – og det er viktig at man gjør øvelser der man bruker setemusklene. Men det er også viktig å lære seg å slappe av i muskulaturen. Mange har bekkenrelaterte plager fordi de går rundt og spenner visse muskler, for eksempel i setet, omtrent konstant. Det å øve på å jobbe dynamisk med muskulaturen, altså stramme til, og så slippe helt opp og slappe av igjen er bra. Jeg er også opptatt av at bekkenløsning ikke er farlig, selv om det er plagsomt. Så lenge en tar hensyn til smerter og plager, er det ikke farlig å bevege seg. Nøkkelen er å kjenne sin egen kropp, og finne balansen mellom aktivitet og hvile.

Ruging

En av Stuges ’kjepphester’ er det hun kaller "ruging". - Svangerskapet er en normaltilstand, men en helt spesiell normaltilstand. Kroppen trenger noe annet enn hva den gjør ellers. Det er viktig å ruge litt i svangerskapet, både for egen del og for barnet. Tenk på toppidrettsutøverne; det er ingen som trener bestandig, de hviler også en masse! Så kombiner aktivitet og hvile, er fysioterapeutens råd.

Bekkenbunnen -kroppens gulv

Bekkenet består av tre store ledd som er bundet sammen av sterke sener og muskler. Bekkenbunnen danner bunnen av overkroppen og består av en muskelgruppe som ligger innvendig i bekkenet og danner et slags gulv i kroppen. Når bekkenbunnen er avslappet, ligger musklene som en hengekøye og støtter opp rundt organene i underlivet og bukhulen. Urinrør, skjede og endetarm gjennomhuller ”gulvet”. Under en graviditet sørger hormoner for at leddbåndene i bekkenet blir litt løsere, slik at det skal være mulig for babyen å komme gjennom. De fleste merker lite eller ingenting til dette, men for noen kan denne prosessen føre til smerter i større eller mindre grad. Noen sliter også med plager etter fødselen, og for noen kvinner går plagene aldri bort. For noen få blir krykker eller rullestol hverdagen. – Det er generelt for liten kunnskap både hos leger og fysioterapeuter om plager relatert til bekkenløsning. Selv om man er gravid, og det er normalt at bekkenet blir løsere, er det ikke dermed sagt at man bare må bite tenne sammen og holde ut frem til termin. Det virker av og til som om holdningen hos helsepersonell er at bekkenplager er noe de gravide må leve med, og ikke noe å syte for. Men merker man at det begynner å gjøre vondt – oppsøk hjelp tidlig!

Myter

Rådene for hva som hjelper og hvilke bevegelser som er bannlyst kan til tider også variere. – En av mytene som verserer rundt er at man skal gå ut og inn av bilen med samlede ben. Det er ikke nødvendigvis slik at man skal ha bena mest mulig samlet hele tiden. Jeg vil heller oppfordre til at man setter seg omvendt på stolen, altså at man sitter med stolryggen mellom bena. Eller skredderstilling! Det å gå med korte skritt kan være lurt, men jeg tror man overdriver om man for eksempel skal gå med bena samlet hele tiden. Enhver som har forsøkt å gå med samlede ben vet at resultatet ofte blir en stiv og spent gange hvor man ikke klarer å slappe av, men konstant minner seg selv på at man har smerter i bekkenet. Da forsvinner gevinsten. Rådet må være å ikke lange ut med syvmilsstøvlene i full fart, men ha god tid når man går, slik at man unngår å spenne seg. Ofte anbefales gravide med bekkenplager å unngå dype sofaer, men heller sitte på en kjøkkenstol, eller en stol av den typen hvor sittestillingen i større grad likner stående stilling. I praksis blir resultatet at man sitter på harde kjøkkenstoler for eksempel når man er på besøk. Min oppfatning er at det er bedre å variere, og at det ikke er farlig om man sitter i sofaen for variasjonens skyld.

- Er det slik at god fysisk form før fødselen generelt reduserer faren for bekkeplager?

- Det er dessverre ingen garanti for det, men det er selvsagt alltid et pluss å være i god fysisk form.

- Kan man på forhånd si noe om hvem som kan komme til å få bekkenplager under svangerskapet?

- Det er heller ingen enkel oppgave. For eksempel kan man ha en vane der man henger på det ene benet, altså legger all vekten på ett av bena når man står, og gjerne også skyter hoften ut til den ene siden. Dette går fint til vanlig, men når man blir gravid og løsere i bekkenet, kan det å stå mye slik føre til plager.

Ingen tryllestav

Det finnes altså ikke noe enkelt standardsvar på hvordan bekkenplagene kan bli en saga blott. Men kunnskapen øker, og det finnes god hjelp å få for de som sliter med bekkenløsning. – Oppsøk fysioterapeut hvis du kjenner at bekkenet begynner å krangle, oppfordrer Stuge. - Ikke vent til smertene blir uutholdelige, det eneste man oppnår med det er at behandlingen blir vanskeligere. Det kan være at et par konsultasjoner er det som skal til for å hindre at smertene tiltar, avslutter Stuge.

For kanskje skyldes smertene at muskulaturen ikke jobber så samstemt som den burde, og da kan det være lurt å få veiledning i hvordan man kan hindre at noen muskler ”sluntrer unna”, mens andre muskler jobber konstant. Kanskje er spent og stram muskulatur årsak til for mye kompresjon og ’låsning’ i bekkenledd. Da kan leddmobilisering være god hjelp. Men ikke fortsett i ukes- og månedsvis hvis du ikke har nytte av behandlingen.